Soumission Post - Op

Prénom

Nom

Téléphone

Email

Date De Naissance

Jour

Mois

Année

Informations médicales et antécédents

Avez-vous déjà subi une ou plusieurs chirurgies esthétiques ? (Si oui, lesquelles et à quelles dates ?)

Quel Pays :

Nom du Docteur : (Si possible, merci de fournir le lien Instagram du docteur)

lien Instagram du docteur

Quelles zones ont été opérées ? (ex. : abdomen, flancs, cuisses, bras, dos, bbl etc.)

Avez-vous eu des complications ou effets secondaires depuis l’opération ? (ex. : douleurs importantes, enflure, sérome, fièvre, etc.)

Avez-vous déjà fait un ou plusieurs évanouissements (pertes de connaissance) par le passé ou depuis la chirurgie. (Si oui, à quelle fréquence et dans quel contexte ?)

Portez-vous votre gaine ou vos vêtements de compression régulièrement ? Oui / Non

Oui

Non

Si non, pourquoi ?

Avez-vous des antécédents médicaux significatifs ? (Ex : diabète, hypertension, troubles circulatoires, etc.)

Oui

Non

Si oui veuillez préciser

Êtes-vous actuellement sous traitement médical ou prenez-vous des médicaments ?

Oui

Non

Si oui veuillez préciser

Avez-vous déjà reçu un drainage lymphatique depuis l'opération ?

Oui

Non

Si oui, combien de séances ?

Date de la dernière séance

Jour

Mois

Année

Avez-vous eu un drain chirurgical ?

Oui

Non

Style de vie et habitudes

Avez-vous recommencé à bouger

Oui

Non

Avez-vous recommencé à fumer ou consommer de l’alcool ou des drogues depuis votre opération ?

Oui

Non

Buvez-vous au moins 1,5L à 2L d’eau par jour ?

Oui

Non

Si Non combien de littre d’eau par jour?

Comment dormez-vous depuis votre chirurgie ?

Quelles sont vos origines ?

Avez-vous déjà eu des massages ou des soins esthétiques auparavant ?

Oui

Non

Avez-vous des réactions allergiques à l’huile de tournesol ou aux huiles essentielles (lavande, etc.) ?

Oui

Non

Si oui veuillez préciser

État émotionnel et motivation

Comment vous sentez-vous depuis votre chirurgie ?

Qu’attendez-vous de vos soins post-opératoires avec nous ?

Sécurité et consentement éclairé

Avez-vous reçu toutes les informations nécessaires concernant les bienfaits attendus et les limites des soins post-opératoires offerts par Body Dream Massage Médicaux Esthétique ?

Oui

Non

Consentement éclairé :

Je consens à recevoir les soins de drainage lympathique post-opératoire proposés par Body Dream Massage Médicaux Esthétique.

Je reconnais avoir été informé des bienfaits attendus et des limites de ces soins, et je comprends qu’ils ne remplacent en aucun cas un suivi médical.

J’accepte que les informations personnelles fournies soient utilisées uniquement dans le cadre de mes soins, et traitées de manière confidentielle, selon la politique de confidentialité de Body Dream.

Signature

Le champ de signature est vide.

Date

Comment avez-vous entendu parler de nous?

Facebook

Instagram

TikTok

Ami

Nom de l'ami

Informations sur les soins à domicile

Adresse où vous souhaitez recevoir vos soins à domicile :

Conditions de réservation et paiement

La réservation sera confirmée après réception du paiement ou d’un dépôt.
L’adresse de traitement ne pourra être modifiée qu’en cas de déménagement.

Je confirme que toutes les informations fournies sont exactes et complètes et j’accepte les conditions générales de Body Dream Massage Médicaux Esthétique.

Signature

Le champ de signature est vide.

Date

Body Dream Massage Médicaux Esthétique

MY BODY MY FREEDOM 🤍

Formulaire de prise en
charge BDM

Soins Post-Opératoire

Informations médicales et antécédents

Style de vie et habitudes

État émotionnel et motivation

Sécurité et consentement éclairé

Informations sur les soins à domicile

Décharge

Formulaire de prise en charge BDM

Soins Post-Opératoire

Informations médicales et antécédents

Style de vie et habitudes

État émotionnel et motivation

Sécurité et consentement éclairé

Informations sur les soins à domicile

Décharge

Formulaire de prise en
charge BDM