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Formulaire de prise en
charge BDM

📝 FICHE DE QUESTIONNEMENT – PERTE DE POIDS 

Pour garantir une prise en charge complète et personnalisée, voici un formulaire enrichi avec des questions supplémentaires :

Date de naissance
Jour
Mois
Année

2. Historique de poids

Avez-vous déjà suivi un programme de perte de poids ?
Oui
Non
Avez-vous déjà utilisé des médicaments ou injections pour la perte de poids ?
Oui
Non

3. Habitudes de vie

Comment décririez-vous votre alimentation ?
Équilibrée
Grignotage fréquent
Portions importantes
Sucreries fréquentes
Faites-vous de l’activité physique ?
Oui
Non

Consommez-vous :

Add your text

Add your text

Alcool
Oui
Non
Tabac
Oui
Non

4. Antécédents médicaux

Avez-vous ou avez-vous déjà eu :

Diabète
Oui
Non
Problèmes de thyroïde
Oui
Non
Hypertension
Oui
Non
Maladies cardiaques
Oui
Non
Troubles digestifs importants
Oui
Non
Troubles hormonaux
Oui
Non
Troubles alimentaires (anorexie, boulimie, hyperphagie)
Oui
Non

5. Médication actuelle

Prenez-vous des médicaments sur ordonnance ?
Oui
Non
Prenez-vous des suppléments ou produits naturels ?
Oui
Non

6. Grossesse et allaitement

Êtes-vous enceinte ou planifiez-vous une grossesse ?
Oui
Non
Allaitez-vous actuellement ?
Oui
Non

7. Allergies et réactions

Avez-vous des allergies connues ?
Oui
Non
Avez-vous déjà eu des réactions à des injections ou médicaments ?
Oui
Non

8. Objectifs et attentes

Êtes-vous consciente que l’injection est un outil complémentaire à une bonne hygiène de vie ?
Oui
Non
Êtes-vous prête à faire des ajustements alimentaires et de mode de vie ?
Oui
Non

9. Information de service

Adresse du service:


Prix du service: 80$ Information pour le virement Desitnataire: pamela.calix@live.ca Question: Body Réponse: Dream

10. Consentement

Confirmez-vous que les informations fournies sont exactes ?
Oui
Non
Comprenez-vous que les résultats peuvent varier d’une personne à l’autre ?
Oui
Non
Nous autorisez-vous à prendre une photo avant/après?
Oui
Non
Le mode de dessin a été sélectionné. Le dessin nécessite une souris ou un pavé tactile. Pour l'accessibilité du clavier, sélectionnez « Saisir » ou « Importer ».
Date
Jour
Mois
Année

Ce questionnaire permet d’assurer votre sécurité et d’adapter le suivi à votre situation personnelle.

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